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Voraussetzungen für Leistungen aus der Pflegeversicherung

Im §14 SGB XI wird bestimmt, welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um im Sinne des SGB XI als pflegebedürftig anerkannt zu werden. Bei der Begutachtung durch den MDK wird immer zuerst geprüft, ob diese Voraussetzungen erfüllt sind:
Es muss eine Krankheit oder Behinderung vorliegen, die dazu führt, dass regelmäßig und auf Dauer (voraussichtlich für mindestens sechs Monate) Hilfe bei Verrichtungen des täglichen Lebens benötigt wird. Der Umfang der Hilfe muss mindestens erheblich sein.
Wenn der MDK feststellt, dass die Voraussetzungen nicht erfüllt sind, geht es häufig um die „Dauer“.
Zwei eingegipste Unterarme haben ganz sicher einen sehr hohen Hilfebedarf zur Folge, dieses Problem wird aber voraussichtlich nicht für mindestens sechs Monate bestehen.
Die zweite Problematik verbirgt sich im Wort „erheblich“.
Im SGB XI wird sehr genau bestimmt, was den „Verrichtungen des täglichen Lebens“ zugerechnet wird. Häufig ist es so, dass durch Angehörige sehr viel mehr Zeit für Hilfen aufgewendet wird, die außerhalb dieses „Katalogs“ liegen, als für die anerkannten „Verrichtungen“. Dann wird zwar Hilfebedarf anerkannt, aber nicht so viel, dass es für die Pflegestufe I ausreicht.
Menschen denen bei der Begutachtung eine „eingeschränkte Alltagskompetenz“ bescheinigt wurde, können bis zu 2400 Euro jährlich für die Nutzung gerontopsychiatrischer Zusatzangebote in Anspruch nehmen. Seit dem 1. Januar 2013 bekommen sie außerdem Monat für Monat Pflegegeld, auch wenn die Pflegestufe I nicht anerkannt wurde (Pflegereform 2012 pdf Logo).

Um den Pflegebedarf der AntragstellerInnen einzuschätzen wurde der Zeitaufwand der Pflegepersonen als eines der wichtigsten Kriterien festgelegt. Daran haben auch die Pflegereformen von 2008, 2012 und 2015 nichts geändert.

Die meisten stationären Pflegeeinrichtungen dürfen nur Menschen aufnehmen, denen im Gutachten des MDK bescheinigt wurde, dass eine vollstationäre Pflege erforderlich ist. Diese „Heimbedürftigkeitsbescheinigung“ kann auch ausgestellt werden, wenn die Voraussetzungen für die Stufe I nicht erfüllt sind. Das wird in der Öffentlichkeit häufig als „Pflegestufe 0“ bezeichnet.
Entsprechend dem festgestellten Pflegebedarf wird eine Pflegestufe bewilligt:

Aufzaehlung Pflegestufe 0
Aufzaehlung Pflegestufe I
Aufzaehlung Pflegestufe II
Aufzaehlung Pflegestufe III

Die Pflegestufen werden automatisch in die ab 2017 geltenden Pflegegrade umgewandelt: Details zur Überleitung.


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Quelle = "Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches" (BRi)




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