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[21.1.2009]

Tablettenfehler

Im Rahmen einer kölner Studie wurden acht Wochen lang täglich die Tablettendispenser von 196 Menschen geprüft, die in einem Altenheim wohnen. Viele bekamen zwei oder drei mal täglich Medikamente ... es wurden 48512 Pillen geprüft. 645 mal musste korrigiert werden - meist, weil die Tabletten nicht ordentlich zerteilt waren. Statistisch gesehen hätte die Hälfte der Bewohner ein mal in den acht Wochen nicht die verordnete Medikation erhalten.

In Altenheimen in Deutschland werden in der Regel die Tabletten für die Bewohner aus den Handelspackungen in Tages- oder Wochendispenser umgefüllt. Das ist Aufgabe von Pflegefachkräften. Aus diesen Dispensern werden dann die Medikamente den BewohnerInnen gereicht. Das es dabei zu Fehlern und Irrtümern kommen kann ist aus der Forschung über ähnliche Vorgänge in Krankenhäusern bekannt. In drei Altenheimen im Saarland ist acht Wochen lang täglich ein Apotheker gekommen um die sortierten Tabletten zu kontrollieren. 1,3 % der gesamten Tabletten waren zur falschen Zeit oder gar nicht einsortiert, hatten die falsche Konzentration oder die Pillen hatten Schäden. Mehr als die Hälfte aller Beanstandungen betrafen falsch geteilte Tabletten. Da entsprechend der ärztlichen Anordnungen 28% aller Pillen zu teilen waren und jeder Teilungsfehler zu zwei Fehlermeldungen führt, wundert das nicht. Beanstandet wurden allerdings nur Pillen die statt 50:50 im Verhältnis 25:75 oder schlechter geteilt waren. Von den fast 50.000 kontrollierten Pillen wurden 1,3 % beanstandet. Da viele Menschen aber mehrere Medikamente bekommen ergibt das 7,3 % fehlerhaft befüllter Tagesdispenser oder: 53 % hätten ohne Kontrolle mindestens ein Mal in acht Wochen ihre Tabletten nicht korrekt bekommen.

Artikel vom American Journal of Geriatric Pharmacotheray laden (englisch)
Eintrag Medikamente richten in der Pflegewiki







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